Antonio Brucato – Veronique Ramoni

Fino a 10-20 anni fa le gravidanze erano di fatto vietate nelle donne affette da malattie autoimmuni, così come era anche fortemente controindicato l’uso di contraccettivi orali; è facile immaginare le ripercussioni psicologiche, famigliari e sociali di questo duplice divieto.
La situazione attuale è decisamente diversa grazie alle nuove conoscenze scientifiche emerse in questi anni, alla programmazione ed alla gestione della gravidanza effettuata da equipe multidisciplinari dedicate che si fanno carico della coppia già da prima del concepimento, per tutta la gravidanza e poi fino al termine del periodo dell’allattamento, rendendo oggi la gravidanza per queste pazienti un desiderio realizzabile.
In occasione della recente conferenza internazionale “VI Conference on Gonadal Hormones, Pregnancy and Rheumatic Diseases” tenutasi a Losanna (Svizzera) dal 10 al 12 settembre 2009, i massimi esperti mondiali di gravidanze e malattie autoimmuni hanno affrontato problematiche attuali importanti nella gestione di queste gravidanze “preziose”.
Diverse le tematiche discusse, cominciando dal ruolo degli ormoni, in particolare degli estrogeni, quali possibili fattori di rischio per la riacutizzazione di una malattia autoimmune, come sottolineato dal Prof. Cutolo dell’Università di Genova. La Prof.ssa Petri, di Baltimora, USA, ha poi discusso il possibile uso dei contraccettivi orali, concludendo che in casi selezionati possono essere utilizzati (donne con malattia stabile, poco attiva, senza anticorpi anti fosfolipidi e senza importanti fattori di rischio cardiovascolare, quali per es. fumo, ipertensione arteriosa, etc).
La gestione delle diverse terapie in gravidanza ed allattamento è stata presentata dalla Prof.ssa Østensen dell’Università di Berna, organizzatrice del congresso: prednisone e idrossiclorochina si sono riconfermati come i farmaci più innocui;

è stato anche ricordato come ogni donna fertile che programmi una gravidanza deve assumere acido folico sin da prima di rimanere incinta, per ridurre il rischio di gravi malformazioni congenite (spina bifida).
Sono poi state discusse le possibili infl uenze della gravidanza sulle singole malattie autoimmuni. Il Prof. Dolhain , olandese, ha sottolineato per l’artrite reumatoide la difficile gestione del trattamento con methotrexate e con farmaci biologici, farmaci questi ultimi sul cui utilizzo in gravidanza si discute ancora molto vista la scarsità dei dati relativi alla loro sicurezza. Per quanto riguarda il LES il Dr. Brucato, degli Ospedali Riuniti di Bergamo, ha focalizzato l’attenzione sulla delicata gestione della paziente con positività degli anticorpi anti Ro/SSA e La/SSB associati al rischio di blocco cardiaco congenito (1-2%). La Sindrome da anticorpi anti fosfolipidi con problematiche ostetriche (aborti spontanei, morti fetali, pre-eclampsia) è stata discussa in parecchie relazioni con particolare attenzione agli aspetti patogenetici presentati dal Prof. Meroni dell’Università di Milano ed a quelle sindromi che non rispondono bene alle terapia antiaggregante ed anticoagulante comunemente usate, affrontate dalla Prof.ssa Tincani dell’Università di Brescia. Rare infine le gravidanze in corso di vasculiti, come sottolineato dal Prof. Doria dell’Università di Padova, ma possibili con una certa tranquillità se la malattia è stabile.
La relazione sulla gravidanza nelle pazienti sclerodermiche è stata affi data al Dr. Brucato, che ha presentato i risultati di un importante studio multicentrico Italiano, che è al momento attuale il più grande studio nel mondo. Tale studio è stato realizzato grazie anche a una borsa di studio fi nanziata dal GILS. Attualmente sono state analizzate 70 gravidanze seguite prospetticamente in 17 centri Italiani.

I due centri che hanno dato il contributo principale sono stati la Immunologia Clinica del Policlinico di Milano, diretto dalla Prof.ssa Scorza (17 gravidanze) e la Medicina Interna dell’Ospedale di Legnano, diretta dal Prof. Mazzone (9 gravidanze). In base ai dati raccolti il decorso delle gravidanze non sembra essere influenzato dalla malattia; in particolare le complicanze ostetriche più comuni quali gli aborti spontanei precoci e tardivi, ipertensione e pre-eclampsia, rottura prematura di membrane, ritardi di crescita e bimbi piccoli per età gestazionale si sono verificate nelle donne sclerodermiche con la stessa frequenza di quella riscontrata nella popolazione generale sana; sono risultati invece più frequenti (24,6%) i parti pre-termine, cioè prima della 37 settimana di gravidanza rispetto a quelli attesi nella popolazione generale (8-9%) e a quelli osservati negli stessi centri nelle donne con LES. La malattia è rimasta stabile nella maggior parte dei casi; non si sono verifi cati casi di interessamento renale, mentre una donna ha sviluppato ipertensione polmonare nell’anno successivo alla gravidanza. Il fenomeno di Raynaud è migliorato nel 40 % delle pazienti nel II e III trimestre di gravidanza, mentre come atteso i sintomi da reflusso gastroesofageo e gastro-intestinali sono peggiorati nel 24% delle donne. Il Dr. Brucato ha quindi concluso che le donne con sclerodermia possono affrontare con ragionevole serenità la gravidanza, purché seguite da equipes multidisciplinari esperte nella gestione delle gravidanza a rischio, dato una certa incidenza di prematurità.
Il Prof. Matucci-Cerinic di Firenze ha poi descritto la istologia delle placente di donne con sclerodermia, segnalando il riscontro di fi brosi associata a rimodellamento vascolare che sembrerebbero determinare la riduzione del flusso placentare ed essere così una possibile spiegazione della prematurità più frequente in queste donne.

Molto interessante è stata poi la relazione della Dr.ssa Nelson di Seattle (USA) che ha parlato di effetti a lungo termine della gravidanza sul sistema immunitario materno legati al microchimerismo ossia al passaggio transplacentare di cellule. Infatti è stato sicuramente dimostrato che durante la gravidanza avviene sia il passaggio di cellule del feto nel circolo materno, sia il passaggio di cellule materne nel circolo fetale; è stato affascinante dimostrare che tali cellule permangono poi indefinitamente nel circolo dell’ “ospite”, per cui le donne mantengono per sempre in circolo e nei vari tessuti cellule dei loro bambini, e i figli mantengono per sempre cellule della loro madre, ed è possibile che la presenza di tali cellule sia fondamentale per lo sviluppo corretto del sistema immunitario degli individui (la chimera era una creatura mitologica costituita da più animali presenti nello stesso individuo).
La comunità scientifica Italiana ha dato quindi importanti contributi a questa conferenza mondiale, e fra tali contributi ha sicuramente spiccato lo studio sulla gravidanze nella sclerodermia, frutto di un importante sforzo multicentrico Italiano, in parte finanziato dal GILS.
Grande spessore scientifico, dunque, per questa conferenza che come messaggio finale lascia sicuramente la possibilità di vedere aumentato il numero di queste gravidanze preziose a patto che siano programmate nel periodo di quiescenza della malattia e seguite in modo attento da equipe multidisciplinari.